Rak jamy ustnej

Rozpoznanie i leczenie raka jamy ustnej jest dla lekarza stomatologa przynajmniej tak samo wazne jak leczenie prochnicy. Czesto od rozpoznania raka jamy ustnej zalezy zycie pacjenta. Stany predysponujace i przedrakowe byly omowione na poprzednich wykladach. Dlatego tez ten bedzie w calosci poswiecony tylko zmianie zlosliwej.

Rak jamy ustnej

Definicja: Zlosliwy nowotwór skóry wzglednie blony sluzowej, o róznym stopniu zróznicowania, wywodzacy sie z nablonka wielowarstwowego plaskiego.

Wystepowanie i czestotliwosc

Czestotliwosc wystepowania raka plaskonablonkowego jamy ustnej i naskórka podlega miedzy innymi rozkladowi topograficznemu. W samej jamie ustnej wiecej niz polowa przypadków dotyczy jezyka jezyk 52% dno jamy ustnej 16% grzebieĄ wyrostka zebodolowego 12% podniebienie 11% policzek 9% U mecczyzn jest srednio okolo 4x czesciej niz u kobniet. Te róznice sa sczególnie widoczne w przypadku wargi dolnej gdzie rak kolczystokomórkowy jest 30x czestszy u mezczyzn niz u kobiet. Natomiast na jezyku tylko 2x czesciej niz u kobiet. Wystepuje najczesciej miedzy 5-7 dekada zycia. Okolo 80% raków kolczystokomórkowych znajdujemy na twarzy i jamie ustnej, nastepna lokalizacja to grzbiety rak.

Prognoza.

Zalezy ona od lokalizacji nowotworu. Pacjenci z rakiem wargi i rakiem slinianki maja posród róznych form nowotworów jamy ustnej i gardla najlepsze szanse na przezycie. Natomiast wszystkie pozostale maja zla prognoze.

Makroskopowo

Wyglad raka moze byc bardzo rózny. Zazwyczaj rak rozwija sie na podlozu bialawej, rzadko czerwonawej zmiany w obrebie jamy ustnej. Podpadajace jest zazwyczaj stwardnienie (induratio) tkanki. Czesto pacjent podaje bolesnosc przy dotykaniu lub obmacywaniu. Poza tym obmacywaniem stwierdza sie zazwyczaj, ze zmiana o charakterze plytki lub guzka, która na poczatku byla ruchliwa wzgledem podloza pózniej jest ufiksowana. W otoczeniu guzka spostrzega sie zazwyczaj zaczerwienienie lub obrzek. Moze tez dojsc do owrzodzenia. Nastepnie zmiana przedstawia sie jako twarde owrzodzenie o obrzmialych i podminowanych brzegach. Dno wrzodu pokryte jest zóltawo-zielonym nalotem. W nastepstwie dotyku pojawia sie krwawienie. Zazwyczaj zadziwiajace jest jakie rozmiary i jaka rozleglosc przyjmuje zmiana zanim pacjet trafi do lekarza. Makroskopowo wyróznia sie 2 rodzaje 1. postac wrzodziejaca 2. postac brodawczakowata

Postac wrzodziejaca

Stanowi 99% raków jamy ustnej jest zatem zmiana abosolutnie najczestsza. W typowej postaci jest to kraterowate owrzodzenie. Rozrost nowotworowy odbywa sie od swiatla w kierunku podscieliska lacznotkankowego.

Postac brodawczakowata

Wystepuje rzadko i zazwyczaj u starych ludzi (w zaawansowanym wieku). Tutaj wzrost odbywa sie do swiatla jamy ustnej. Manifestuje sie kalafiorowatymi rozrostami, brodawczakowatymi masami, które rozprzestrzeniaja sie powierzchownie. Glówna lokalizacja to blona sluzowa policzków i dziasla. Ta nierówna brodawczakowata powierzchnia w diagnostyce róznicowej sprawia trudnosci z papilarna zapalna hyperplazja (podniebienie) i z brodawczakami. W rzeczywistosci obserwujemy wyjatkowo rzadko postacie przejsciowe od licznych brodawczaków do brodawczakowatych raków. Wzrost brodawczakowatych raków jest powolny i malo agresywny. Nowotwór ten jest rozpoznwany wczesniej niz postac wrzodziejaca i daje tez pózniej niz ten ostatni przerzuty. Prognoza jest znacznie lepsza niz w postaci wrzodziejacej. Do jego rozwoju dochodzi czesciej u osób zujacych tytoĄ. Histologicznie sa to papilarne rozrosty z wydatnie wyrazna parakeratoza na powierzchni i gleboko rozrastajace sie sople do podscieliska. Miejscowe naciekanie w postaci brodawczakowatej jest niewielkie.

Epidemiologia i etiologia

Definicja. Epidemiologia rala zajmuje sie czestoscia, rozkladem i zakresem wystepowania w obrebie okreslonej populacji przy pomocy metod demograficznych. Rak jamy ustnej zostal jako pierwszy przebadany metodami demograficznymi. Sklada sie na to kilka przyczyn. Jest to stosunkowo latwy dostep jamy ustnej do badania lekarskiego jak i dla przypuszczalnych karcinogenów. Inne przyczyny to znaczne róznice w czestotliwosci raka jamy ustnej w zaleznosci od rasy, plci, zawodu i stuleci. Pierwsze doniesienia siegaja roku 1793 w którym to doktorant Herr Holland po raz pierwszy przebadal to zjawisko na podstawie racjonalnych przeslanek. Nastepnie Sömmering ze swoim epokowym odkryciem, ze istnieje zwiazek pomiedzy tytoniem a rakiem wargi. Potem skrystalizowala sie "radosna" trójca przyczyn raka: alkohol, tytoĄ i kila. Jednak mimo wszystko do dzisiaj nie zostalo wyjasnione jakie dalsze czynniki odgrywaja znaczenie w powstawaniu raka jamy ustnej. Jesli uwzgledni sie standaryzowane dane umieralnosci z powodu raka jamy ustnej i gardla u róznej narodowosci w stosunku na 100 000 mieszkaĄców to na pierwszym miejscu znajduja sie Francuzi 9/100000 i Irlandczycy 9/100000. W dalszej kolejnosci Szwajcarzy 8/100000, Wlosi 7/100000. W Stanach i Anglii 6 na 100000 Austria 4/100000, Dania i Niemcy 2/100000, Japonia 1/100000 Czynniki rasowe i geograficzne. Na raka wargi zapada 5 /100000 mieszkaĄców w obszarach slabego naslonecznienia w pólnocnych stanach Ameryki i wiecej niz jeszcze r«z tyle w stanach o silnym naslonecznieniu (poludniowe i zachodnie stany USA. Te róznice nie odnosza sie dla jezyka (4 chorych), slinianki (3 chorych), jama ustna (4 chorych). Kobiety sa 4 razy rzadziej dotkniete rakiem jamy ustsnej niz mezczyzni. Chociaz z roku na roku dochodzi do coraz wiekszego zrównywania i wydaje sie ze cyfra 2 : 1 jest chyba coraz bardziej realna. Historycy medycyny przypuszczaja, ze liczba przypadków na raka jamy ustnej skokowo wzrosla w XVII wieku. Prawodopodbnie jest to spowodowane wprowadzeniem tytoniu, wystepowaniem kily i wzrostem spozycia alkoholu. Czarna ludnosc (murzyni amerykanscy) zapadaja na raka wargi tylko w polowie tak czesto jak biali natomiast rak jamy ustnej u obu populacji wystepuje z taka sama czestoscia. Raki górnego odcinka przewodu pokarmowego (jama ustna i przelyk) i górnego odcinka ukladu oddechowego wykazuja duze róznice w zaleznosci od poziomu zycia (warstw spolecznych). U warstw o wyzszym poziomie zycia notuje sie mniej przypadków, o nizszym poziomie czestszy rak jamy ustnej. Wszystkie wyliczone czynniki dosc jednoznacznie wskazuja na role róznych czynników egzogennych w powstawaniu raka jamy ustnej.

TytoĄ.

Liczne, prawie nie do zbicia badania wykazaly zwiazek pomiedzy konsumpcja tytoniu i powstawaniem raka jamy ustnej. Clemmensen (1975) w swojej pracy napisal ("nie pozostawia watpliwosci dla medycznego myslenia przyczynowy zwiazek pomiedzy tytoniem i rakiem jamy ustnej."). _________________________________________________________ _______ Przyczyna Oczekiwana liczba Rzeczywista liczba wzrost smierci przypadków smier przypadków smier smiertelnosci telnych u niepalaczy ci u palaczy u palaczy --------------------------------------------------------- ------- rak jamy ustnej 37 152 4x rak krtani 14 75 5x rak pluc 170 1833 10x _________________________________________________________ _______ Ta tabela wskazuje na wzgledne ryzyko u palaczy w przeciwieĄstwie dla niepalaczy. Wynika z tego, ze musi zaistniec stosunkowo duze obciazenie wyrobami tytoniowymi, aby znalesc sie w tej grupie o podwyzszonym ryzyku. Wykazano tez, ze palenie fajki i cygar podwyzsza ryzyko raka jamy ustnej. Natomuiast palenie papierosów przyczynia sie w znacznie wiekszym stopniu do rozwiniecia sie raka pluc natomiast nie podwyzsza ryzyka dla raka jamy ustnej. Równiez zucie tytoniu jest niebezpiczne. Istnieje zaleznosc pomiedzy czasokresem zucia tytoniu i czestoscia powstawania raka. Na podstawie wzrostu czestotliwosci wystepowania raka jamy ustnej u osób zujacych tytoĄ mozna bylo wykazac, ze nie tylko produkty spalania tytoniu ale sam tytoĄ jest odpowiedzialny za rozwój tego nowotworu.

Alkohol

W licznych badaniach wykazano, ze naduzywanie alkoholu wplywa równiez na rozwój raka jamy ustnej. Jednak pozostaje pytanie czy alkohol bezposrednio przyczynia sie do rozwoju raka, czy tez rozpuszczajace sie w nim substancje takie jak substancje barwiace (barwniki), esencje, substancje smakowe) czy tez wtórne nastepstwa alkohlu jak np. marskosc watroby. Jednak jest stala cecha, ze u 44 do 59% pacjentów z rakiem jamy ustnej mozna wykazac marskosc watroby. Niewyjasniona jest tez rola niedoboru witamny B i powstawaniem tego nowotworu. W zwiazku z tym nalezy tutaj przytoczyc, ze w krajach pólnocy gdzie wystepuje czasciej zespól Plummer/Vinsona czesciej wystepuje rak jezyka. Uwaza sie tez, ze wypijanie alkoholu codziennie na pewno przyczynia sie do rozwoju tego raka.

Kila.

Wykazano zwiazek przyczynowy pomiedzy kilowym zapaleniem jezyka a rakiem jezyka. Spornym jest natomiast czy kila sama czy tez stosowane dla leczenia kily sole metali takich jak arsen, bizmut czy rtec nalezy czynic odpowiedzialnym za rozwoj.

Urazy protezami

. Pomimo szerokiego rozpowszechnienia sie protez jak i prawie wszedzie obecnych punktow uchwytow nie wykazano zwiazku i róznic w liczie zachorowaĄ u osób noszacych i nie noszacych oprotezowania. Protezy, wypelnienia i inne stosowane w stomatologii substance wydaja sie nie miec dzialania karzinogennego.

Posumowanie.

Nalezy podniesc, ze etilogia raka jamy ustnej u ludzi w zasadniczy sposób zostala pchnieta naprzód przez badania epidemiologiczne. Jedne czynniki zostale udowodnione, inne pozostaja w strefie przypuszczeĄ.

Formy wzrostu i mikroskopowy podzial (typing), grading, staging.

Zasadniczmy warunkiem prowadzenia badaĄ porównawczych raka jamy ustnej, jest porównywalna diagnostyka poprzez wprowadzenie przez klinicystów, praktyków i patologów oraz radiologów i statystyków porównywalne i dajace sie zaakceptowac klasyfikacje. Taka klasyfikacje wprowadzila w 1971 roku WHO. Klasyfikacja ta nie jest ostatczna lecz ulega ciaglym modyfikacjom i bedzie w przyszlosci jeszcze zmieniana. Mozliwe sa nastepujace podzialy 1. Podzial ze wzgledu na anatomiczna lokalizacje i wyglad makroskopowy 2. Podzial ze wzgledu na obraz mikroskopowy i okreslenie stopnia zlosliwosci (grading) 3. Podzial ze wzgledu na rozprzestrzenienie i z klinicznego punktu widzenia (staging) Poprzez grading rozumiemy próbe okreslenia stopnia zlosliwosci a przez to i prognoze tego nowotworu przez metody histologiczne Poprzez staging próbuje osiagnac sie ten sam cel poprzez okreslenie wielkosci, rozprzestrzenienia miejscowego i ogólnego jak i wyglad makroskopowy Grading i staging nie stosuje sie w sposób izolowany lecz one sie wzajemnie uzupelniaja. Jednak do tego konieczna jest wspólpraca pomiedzy klinicysta i patologiem Grading. Histologczne okreslanie stopnia zlosliwosci nowotworu nastepuje w opraciu o okresleniu charakterystyki proliferacji i dyferencjacji rogowacenie mostki mitozy atyp. mit k. olbrzymie polimor St. I +++ ++ 2 0 0 (+) St II + 0 2 /4 + + ++ StIII 0 0 4 ++ ++ +++ Jako wykladniki wzmozonej proliferacji uwaza sie: wzrost liczby mitoz w polu widzenia przy srednim powiekszeniu Polimorfizm (syn. pleomorfizm) - rózne ksztalty i wielkosc poszczególnym komórek Hyperchromazja - nadbarwilosc jader Jako wykladniki zróznicowania zwraca sie uwage na obecnosc mostków miedzykomórkowych, podobnie jak ma to miejce w komórkach kolczystych i produkcje keratyny. Keratyna moze byc znajdowana wewnatrzkomórkowo lub zewnatrzkomórkowo w formie perel rogowych Przy gradingu histologicznym stosuje sie nastepujace stopnie St. I . Najwyzszy stopieĄ zróznicowania, komórki obfituja w keratyne, liczne mostki miedzykomórkowe, malo figur podzialu i nieliczne komórki olbrzymie St. II. Nieliczne produkty zróznicowania takie jak keratyny i mostki miedzykomórkowe, liczniejsze mitozy i polimofizm omórkowy St. III. Najmniej zróznicowany nowotór bez produktów zróznicowania, liczne figury podzialów komórkowych, równiez atypowe mitozy. Kompórki w ksztalcie i wielkosci bardzo rózne. Prócz klasycznej postaci raka kolczystokomórkowego moga wysapic 2 szczególne formy które moga byc przyczyna klopotu przy gradingu Sa to Rak plaskokomórkowy typ gruczolowaty rak plaskonablonkowy typ wrzecionowaty

Rak plaskonablonkowy typ gruczolowaty

Definicja. Na wskutek akantolizy powstaja przestrzenie, które moga udawac struktury gruczolowe. Poza tym nowotwór tyn nie rózni sie niczym szczególnym w prognozie i terapii od zwyklego raka kolczystokomórkowego stopnia I czy II.

Rak plaskonablonkowy tym wrzecionowaty

Rzadki wariant raka kolczystokomórkowego, czesto mylony z fibrosarcoma czy miesakiem wrzecionowatokomórkowym. Prognoza tego raka jest zdecydowanie gorsza (tylko 7% przezywa okres 5-cio letni) gdy tymczasem rak kolczystokomórkowy ten tradycyjny (45% przezycia po 5 latach). Dlatego tez ten rodzaj okresla sie stopniem III. Grading ma tylko sens wówczas, gdy doswiadczony patolog pracuje z rozumiejacym go klinicysta. Poniewaz grading jest subiektywna metoda która poprzedza te wypracowywane jako ilosciowe. Róznice moga wynikac subiektywnosci ogladajacego rózne szkoly dla jednego I dla drugiego II stopieĄ) niehomogennosci matwerialu dzielenie materialu in zbieranie opii od dwóch róznych utrwalanie materialu mniej lun bardziej obkurczony czy uszkodzony przez mechaniczne lub elektryczne czynniki przy wydobywaniu Jednakze ogólnie patrzac, grading jest bardzo przydatny. Stanowi on punkt wyjscia dla klinicysty o przypuszczalnym zachowaniu sie biologicznym nowotworu. St. I jest na pewno bezpiczniejszy niz stopieĄ II. Natomiast st III jest prognostycznie niekorzystny. Od czego zalezy to biologczne zachowanie sienowotworu. Zasadniczo zalezy od rozprzestrzeniania sie nowotworu. Moze to byc rozprzetstrzenianie sie oprzez ciaglosc lub odlegle. Przez ciaglosc to moze nastepowac w wyniju naciekania, destrukcji i ekspansji nowotworu. WE drugim mówimy o przerzutach. Rak plaskonablonkowy ma szczególne sklonnosci do miejscowego, destrukcyjnego wzrostu. To daje szanse lekarzowi i pacjentowi na dostrzezenie, rozpozanie i leczenie zmiany. Stosunkowo póŽno zaczyna sie rozprzestrzenianie drogami naczyĄ limfatycznych. Makroskopowo wazly chlonne ulegaja powiekszeniu i sa twarde. Rozprzestrzenianie droga krwi jest rzadkie niemniej nalezy sia z nim liczyc.